Nannda Ribas: HIDROTERAPIA

INTRODUÇÃO

A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em programas de reabilitação multidisciplinares nas mais diversas áreas. É um recurso fisioterapêutico que tem demonstrado bons resultados no tratamento e prevenção de diversas patologias ortopédicas, neurológicas e pediátricas, entre outras.

Com o seu ressurgimento na década passada, houve um grande crescimento e desenvolvimento das técnicas e tratamentos utilizados no meio aquático. É pertinente a este artigo o esclarecimento e a conscientização dos profissionais que utilizam as atividades aquáticas como parte do processo de reabilitação.

DEFINIÇÃO

O conceito do uso da água para fins terapêuticos na reabilitação teve vários nomes como: hidrologia, hidrática, hidroterapia, hidroginástica, terapia pela água e exercícios na água. Atualmente, o termo mais utilizado é reabilitação aquática ou hidroterapia (do grego: "hydor", "hydatos" = água / "therapeia" = tratamento). Existem diversas formas de se usar a água como elemento terapêutico. O termo hidroterapia engloba todas elas, mas podem ser diferenciadas algumas formas distintas de utilização da água em processos profiláticos ou terapêuticos, tais como:

1- Hidroterapia por via oral

2- Balneoterapia

3- Duchas quentes, frias ou mornas

4- Compressas úmidas

5- Crioterapia

6- Talassoterapia

7- Fangoterapia

8- Crenoterapia

9- Saunas

10- Turbilhão

11- Hidromassagem

12- Hidrocinesioterapia ou fisioterapia aquática.

HISTÓRICO

A utilização da água como meio de cura vem sendo descrita desde a civilização grega (por volta de 500 a.C.). Escolas de medicina foram criadas próximas às estações de banho e fontes desenvolvendo, assim, as técnicas aquáticas e sua utilização no tratamento físico específico. Hipócrates já utilizava a hidroterapia para pacientes com doenças reumáticas, neurológicas, icterícia, assim como tratamento de imersão para espasmos musculares e doenças articulares (460-375 a.C.). Já os romanos utilizavam os banhos para higiene e prevenção de lesões nos atletas. Esses banhos de temperatura variada evoluíam desde muito quentes (caldarium), mornos (tepidarium), até mais frios (frigidarium). Com o tempo esses banhos deixaram de ser de uso exclusivo dos atletas e se tornaram centros para a saúde, higiene, repouso e atividades intelectuais, recreativas e de exercícios, de acesso a coletividade. Em meados de 330 d.C., a finalidade principal dos banhos romanos era curar e tratar doenças reumáticas, paralisias e lesões. Com o declínio do Império Romano, o uso do célebre sistema de banhos caiu em ruína ao longo de décadas e por volta do ano 500 d.C foi extinto. Na Idade Média, com a influência da religião, que considerava o uso das forças físicas e os banhos de água um ato pagão, teve um declínio ainda maior, persistindo até o século XV, quando houve um ligeiro ressurgimento. O uso terapêutico da água, no entanto, começou a aumentar gradualmente no início dos anos de 1700, quando um médico alemão, Sigmund Hahn, e seus filhos defenderam a utilização da água para tratamento de úlceras de pernas e outros problemas médicos. Essa nova conduta médica passa a chamar-se hidroterapia que, conforme a definição de Wyman e Glazer, consiste na aplicação de água sob qualquer forma para o tratamento de doenças. Baruch cita a Grã-Bretanha como o lugar de nascimento da hidroterapia científica, com a publicação dos primeiros trabalhos em 1697 por Sir John Floyer (An Inquiry into the right use and abuse of hot, cold and temperate buths - Uma investigação sobre o uso correto e o abuso dos banhos quentes, frios e temperados). Baruch acreditava que o tratamento de Floyer influenciara os ensinamentos da Heidelberg University, através do professor Fridrich Hoffmann, que incluía as doutrinas de Floyer nos seus ensinamentos. Esses ensinamentos foram levados para França e Inglaterra pelo professor Currie, que elaborou vários trabalhos científicos sobre a hidroterapia. Embora o trabalho de Currie tenha sido pouco aceito na Inglaterra, o inverso aconteceu na Alemanha. John Wesley, o fundador do metodismo, escreveu um livro em 1747, enfocando a água como um meio curativo. Os banhos de vapor quente seguidos por banhos frios foram popularizados e se tornaram tradição, na cultura escandinava e na russa, durante muitas gerações. Em meados do século XIX, o professor austríaco Winterwitz (1834-1912) fundou uma escola de hidroterapia e um centro de pesquisa em Viena, onde realizava estudos científicos que estabeleceram uma base fisiológica aceitável para a hidroterapia naquela época. Seus discípulos, particularmente Kelogg, Brixbaum e Strasser, trouxeram contribuições importantes para o estudo dos efeitos fisiológicos do calor e frio e sobre os termorregulados do corpo na aplicação da hidroterapia clínica. Tais pesquisas serviram de impulso importante na instalação dos banhos de turbilhão e exercícios subaquáticos que entraram em uso regular só no começo do século XX. Um dos primeiros norte-americanos a dedicar seus estudos à hidroterapia foi o dr. Simon Baruch. Ele realizou seus trabalhos a partir de estudos que fez com o dr. Wintirwitz na Europa. Publicou livros como "O uso da água na medicina moderna" e "Princípios e prática da hidroterapia". Ele foi o primeiro professor na Columbia University a ensinar a hidroterapia. A partir dessa época, a água deixa de ser utilizada de uma forma passiva, através de banhos de imersão, e começa a ser utilizada de uma forma mais ativa, empregando a propriedade de flutuação para a realização de exercícios. Em 1898, o conceito de hidroginástica, que implica o uso de exercícios dentro da água, foi recomendado por von Reyden e Goldwater. Em 1928, o médico Walter Blount descreveu o uso de um tanque com turbilhão ativado por motor que ficou conhecido como "Tanque de Hubbard". Tal invenção foi criada para a execução de exercícios pelos pacientes na água que, por sua vez, trouxe para a Europa grande desenvolvimento de técnicas de tratamentos aquáticos, como o método dos anéis de Bad Ragaz e o método Halliwick (2). No Brasil, a hidroterapia científica teve início na Santa Casa do Rio de Janeiro com banhos de água doce e salgada. Naquela época a entrada principal da Santa Casa era banhada pelo mar (em meados de 1922)( 3). Atualmente, o conteúdo de instrução em fisioterapia aquática nos programas acadêmicos é uma prática cada vez mais freqüente, com um índice de 62% de inclusão no currículo de nível básico. Embora a reabilitação aquática venha realizando grandes avanços desde o começo do século XX, é preciso intensificar ainda mais a utilização desta prática terapêutica pelos profissionais da saúde que acreditam nos seus benefícios, estimulando a incorporação da reabilitação aquática nos programas de tratamento terapêutico.

EFEITOS FISIOLÓGICOS E TERAPÊUTICOS DA ÁGUA

Efeitos fisiológicos na água aquecida São resultantes do exercício executado e variam de acordo com as temperaturas da água, a pressão hidrostática, a duração do tratamento e a intensidade dos exercícios. Outro fator importante é que as reações fisiológicas podem ser modificadas pelas condições da doença de cada paciente. Muitos efeitos terapêuticos benéficos obtidos com a imersão na água aquecida (como o relaxamento, a analgesia, a redução do impacto e da agressão sobre as articulações) são associados aos efeitos possíveis de se obter com os exercícios realizados quando se exploram as diferentes propriedades físicas da água, como:

· Densidade relativa - determina a capacidade de flutuar de um objeto ou corpo. A densidade da água é igual a 1, já a de um corpo humano é de 0,93, por isso ele flutua

· Força de empuxo ou de flutuação - é a força de sentido oposto ao da gravidade. Ou seja, ao inspirar, o indivíduo bóia e ao expirar ele afunda, pois com 5% da estrutura corporal acima da água, o corpo humano flutua. Essa propriedade é utilizada como resistência ao movimento, sobrecarga natural, estímulo à circulação periférica, fortalecimento da musculatura respiratória, facilitação do retorno venoso e participante do efeito massageador da água

· Tensão superficial - atua como resistência ao movimento. Possui valor apenas quando o músculo é pequeno ou fraco

· Pressão hidrostática - a água, como qualquer líquido, exerce pressão no objeto nela imerso. Se o objeto estiver em repouso (relaxamento), a pressão exercida em todos os planos será igual. Se o objeto estiver em movimento e a água também, ver-se-á a pressão reduzida bem como o empuxo provocando certo afundamento que, se controlado, é parcial. Segundo a lei de Pascal, cada tipo de massa (corpo, líquido, gasoso ou sólido) recebe e transmite uma pressão determinada, dependendo da profundidade de imersão. Quanto maior a profundidade em que o corpo se encontra, maior será a pressão exercida sobre ele. Isto significa que um indivíduo em pé na água sofrerá maior pressão nos pés. A pressão hidrostática possui efeitos terapêuticos, promovendo aumento do débito cardíaco, da pressão pleural e da diurese.

· Impacto - ao contrário dos exercícios no solo, os aquáticos são executados em baixa velocidade, diminuindo o impacto, o que faz diminuir também os problemas advindos de tal formação, quando em solo. Nos diferentes sistemas os efeitos encontrados são: · Sistema termorregulador: a manutenção do calor da água durante a terapia diminui a sensibilidade da fibra nervosa com rapidez (tato) e a exposição prolongada diminui a dor, através da sensibilidade da fibra nervosa lenta. Então, na temperatura de 33°C a 36,5°C haverá:

· Dilatação dos vasos sangüíneos, levando ao aumento do suprimento sangüíneo periférico e elevação da temperatura muscular, que leva ao aumento do metabolismo da pele e dos músculos e, conseqüentemente, ao aumento do metabolismo geral e da freqüência respiratória

· O aumento da atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas à medida que a temperatura interna elevar-se.

· Sistema cardiorrespiratório: haverá mudanças como:

1. Melhora da capacidade aeróbica

2. Melhora nas trocas gasosas

3. Reeducação respiratória

4. Aumento no consumo de energia

5. Auxílio no retorno venoso

6. Melhoria da irrigação sangüínea, resultando na estabilidade da pressão arterial e no retardo do aparecimento de varizes.

· Sistema nervoso: o calor relativamente brando reduz a sensibilidade das terminações sensitivas e, à medida que os músculos são aquecidos pelo sangue que os atravessa, seu tônus diminui levando ao relaxamento muscular.

· Sistema renal: com a variação do pH e da profundidade na qual o corpo está submerso, há aumento dos fluidos corporais, levando ao aumento da diurese profunda. Isso porque o sangue, ao ser bem distribuído, melhora a circulação venosa e, conseqüentemente, a resposta renal e o estímulo ao processo de micção, devendo-se tomar cuidado com pacientes com incontinência.

· Sistema imunológico: alguns estudos comprovam que a aplicação intensa e prolongada de calor úmido penetra até 3,4 cm, atingindo inclusive camadas superficiais dos músculos. Promove, também, o aumento do número de leucócitos, além da melhora das condições tróficas, levando a um quadro geral mais saudável do paciente.

· Sistema músculo-esquelético: os exercícios físicos podem começar nas primeiras fases do tratamento, de modo que os músculos possam ser relaxados e o metabolismo estimulado, ocorrendo:

1. Redução do espasmo muscular e das dores

2. Diminuição da fadiga muscular

3. Melhora da performance geral (trabalho de agonistas e antagonistas igualmente)

4. Recuperação de lesões

5. Melhora do condicionamento físico

6. Auxílio no alongamento muscular

7. Aumento ou manutenção das ADMs

8. Melhora da resistência e da força muscular (trabalho equilibrado).

Efeitos terapêuticos da água aquecida

Preventivo:

1. Previne deformidades e atrofias

2. Previne piora do quadro do paciente

3. Diminui o impacto e a descarga de peso sobre as articulações.

· Motor:

1. Melhora da flexibilidade

2. Trabalho de coordenação motora global, da agilidade e do ritmo

3. Diminuição do tônus (diminuindo as referências fusais)

4. Reeducação dos músculos paralisados

5. Facilitação do ortostatismo e da marcha

6. Fortalecimento dos músculos.

· Sensorial:

· 1. Estimula o equilíbrio, a noção de esquema corporal, a propriocepção e a noção de espacial, já que a água é um meio instável

· 2. Facilita as reações de endireitamento e equilíbrio, visto que não existe pontos de apoio e o paciente é obrigado a promover alterações posturais (flutuação e turbulência)

· 3. Diminui os estímulos proprioceptivos à medida que aumenta a profundidade, diminuindo a descarga de peso. Efeitos psicológicos da água aquecida Bates e Hanson (1998) e Degani (1998) concordam que como em todo programa de saúde, a hidroterapia objetiva o bem-estar social do indivíduo. Quando passamos por dificuldades, o organismo tende a se desorganizar e essa desarmonia pode trazer sérias conseqüências físicas e/ou psíquicas. O bem-estar, segundo esses autores, não consiste apenas em respostas do corpo, da estrutura física, mas, sobretudo, de uma integração do corpo e da mente para a obtenção de resultados ideais, levando a uma perfeita condição de exercício da cidadania.

BENEFÍCIOS GERAIS DA HIDROTERAPIA

Muitos efeitos terapêuticos benéficos são obtidos com a imersão na água aquecida (como o relaxamento, a analgesia, a redução do impacto e da agressão sobre as articulações)

Os efeitos terapêuticos gerais são:

1- Alívio de dor

2- Alívio do espasmo muscular

3- Relaxamento

4- Aumento da circulação sangüínea

5- Melhora das condições da pele

6- Manutenção e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADMs)

7- Reeducação dos músculos paralisados

8- Melhora da força muscular (desenvolvimento de força e resistência muscular)

9- Melhora da atividade funcional da marcha

10- Melhora das condições psicológicas do paciente e

11- Máxima independência funcional.

Dentre os resultados de pesquisas publicadas há efeitos terapêuticos da hidroterapia já comprovados por evidência científica, dentre os quais destacam-se os benefícios como aumento da amplitude de movimento, diminuição da tensão muscular, relaxamento, analgesia, melhora na circulação, absorção do exudato inflamatório e debridamento de lesões, bem como incremento na força e resistência muscular, além de equilíbrio e propriocepção. Afirmam que o espasmo muscular pode ser reduzido pelo calor da água, auxiliando na redução da espasticidade. Os autores sustentam ainda que a imersão na água provoca redução do tônus muscular, enquanto que a dor pode ser reduzida por ambos os estímulos térmicos. Além disso, a imersão na água facilita a mobilidade articular, relacionada à redução do peso corporal.

CONTRA INDICAÇÕES

Há algumas contra-indicações absolutas, como feridas infectadas, infecções de pele e gastrointestinais, sintomas agudos de trombose venosa profunda, doença sistêmica e tratamento radioterápico em andamento. Alguns processos micóticos e fúngicos graves também requerem afastamento do paciente de ambientes úmidos. Processos infecciosos e inflamatórios agudos da região da face e pescoço, tais como inflamações dentárias, amigdalites, faringites, otites, sinusites e rinites costumam apresentar piora com a imersão, por isso devem representar contra-indicação .

Alguns cuidados são importantes como: ao entrar na piscina, os vasos cutâneos se constringem momentaneamente, causando um aumento da resistência periférica e aumento momentâneo da pressão arterial. Mas durante a imersão as arteríolas se dilatam, ocorrendo uma diminuição da resistência periférica e, por essa razão, uma queda da pressão arterial. Logo, quanto maior a temperatura da água, menor deve ser o tempo de exposição. Já os problemas cardíacos graves, além de hipo ou hipertensão descontrolada, devem ser acompanhados com cuidado, bem como insuficiências respiratórias e epilepsia ou uso de válvulas intracranianas. Além disso, incontinências urinária e fecal merecem atenção especial. Problemas como náuseas, vertigem, doenças renais, hemofilia, diabetes, diminuição importante da capacidade vital e deficiência tireóidea, além de tratamento radioterápico recente devem ser discutidos com o médico, para estudar a indicação. Pacientes com fobia à água devem ter um acompanhamento criterioso, enquanto que pacientes com aparelhos de surdez não devem utilizá-lo na piscina. Nem mesmo pacientes com HIV positivo são excluídos, mas devem ser tratados no final do expediente da piscina, para que a água circule o suficiente antes que outros pacientes sejam tratados.

Existem as contra-indicações gerais, como:

1- Febre

2- Ferida aberta

3- Erupção cutânea contagiosa

4- Doença infecciosa

5- Doença cardiovascular grave

6- História de convulsões não controladas

7- Uso de bolsa ou cateter de colostomia

8- Menstruação sem proteção interna

9- Tubos de traqueostomia, gastrostomia e/ou nasogástricos

10- Controle orofacial diminuído

11- Hipotensão ou hipertensão grave